탈 당 신 고 서

※성 명		연락처	자 택
			직 장
※성 별
			※휴대전화
※주민등록번호	-
			E-mail
소 속
당직(黨職)		※ 주 소	우편번호( - )
입당일자
※는“필수기재” 항목 입니다. 본인은 일신상의 이유로 귀당을 탈당합니다. 년 월 일 신고인 : 서명 또는 날인
귀중
※ 신고인의 연락처는 당적말소를 위해 사용되며, 탈당증명서는 요청하실 경우 직접교부 및 상기의 주소지로 송부하오니 정확히 기재해 주시기 바랍니다.

경북도당 fax : 053-756-1004